Էնդոկրին վիրաբույժ, բ․գ․թ․, դոցենտ Արմեն Վարժապետյանի հետ զրուցել ենք վահանաձև գեղձի քաղցկեղի բուժման վիրահատական եղանակների, ռադիոհաճախական աբլացիայի, վահանաձև գեղձի քաղցկեղի առանձնահատկությունների մասին։
-Բժիշկ Վարժապետյան, որքան ինձ հայտնի է, վահանաձև գեղձի հիվանդությունները, այդ թվում՝ քաղցկեղը, բավականին տարածված են մեր բնակչության շրջանում․ բուժման ի՞նչ հնարավորություններ ունենք այս հիվանդության դեպքում։
– Որպես այդպիսին, վահանաձև գեղձի քաղցկեղի բուժման հիմնական եղանակը վիրահատական է, որը տարբեր ծավալներ է ենթադրում։ Բաց վիրահատության համար նախատեսված ծավալներից նվազագույնը վահանաձև գեղձի կեսի հեռացումն է, որը կոչվում է հեմիթիրեոիդէկտոմիա (հեմի՝ կես), միջին ծավալը նախատեսում է վահանաձև գեղձի ամբողջական հեռացում, որը կոչվում է տոտալ թիրեոիդէկտոմիա, և երբեմն էլ, երբ վահանաձև գեղձի քաղցկեղը դեպի պարանոցի լիմֆատիկ համակարգ տարածվելու հակում է ունենում, մենք վիրահատությունը համադրում ենք լիմֆոդեսեկցիայով՝ հատելով ու հեռացնելով նաև ախտահարված լիմֆատիկ հանգույցները։
Սա ինչ վերաբերում է մեծ ծավալներին, սակայն նշեմ, որ բժշկությունն այսօր ձգտում է նվազ ինվազիվության, այսինքն՝ հնարավորինս քիչ վնասելուն, և եթե մենք նախկինում խոսում էինք, որ կարևորը վիրահատելն է, բուժելը՝ առավելագույն չափով վերացնելով հիվանդությունը, թեկուզ և մարդու կյանքի որակն իջնելու գնով, այսօր մենք բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելուն զուգահեռ ձգտում ենք նվազեցնել մեր «ագրեսիան»՝ փորձելով հիվանդի համար ապահովել կյանքի ավելի բարձր որակ ու քիչ տրավմա։
Կարդացեք նաև
-Վերջերս դուք հրապարակում էիք կատարել վահանաձև գեղձի քաղցկեղի բուժման նպատակով կատարվող նոր տեսակի միջամտության վերաբերյալ․ որքանո՞վ է այն կիրառելի տարբեր պացիենտների դեպքում։
-Բուժման նոր եղանակների որոնումները շարունակվում են մինչ օրս, և վերջին մի քանի տարիների ընթացքում նոր կյանք ստացավ Հարավային Կորեայից սկիզբ առնող մի եղանակ, որը կոչվում է ռադիոհաճախական աբլացիա (թարգմանաբար՝ այրում), այսինքն՝ ռադիոհաճախական ալիքները կիրառող ջերմային այրում, որն իրականացվում է գեներատորին միացված հատուկ ասեղի միջոցով․ գեներատորը տալիս համապատասխան ռադիոհաճախական ալիքները, չափում հյուսվածքների դիմադրողականությունը և այլ ցուցանիշները, և մենք գործողությունը կատարում ենք ուլտրաձայնային հսկողության ներքո՝ ուռուցքային հանգույցի մեջ կետային այրում կատարելով՝ առանց վիրահատական կտրվածքների։
Սակայն մենք չպետք է մոռանանք, որ դա համարվում է այլընտրանքային եղանակ․ բուժման հիմնական եղանակը, բոլոր դեպքերում, մնում է վիրահատությունը։ Այս եղանակը նախատեսված է կոնկրետ բուժառուների խմբի, կոնկրետ դեպքերի համար․ ուռուցքի տեղակայումը պետք է հեռու լինի շնչափողից, հետադարձ կոկորդային ձայնային նյարդից, հնարավորինս հեռու լինի քնային զարկերակից։ Ուռուցքի չափսը չպետք է գերազանցի 1 սմ-ը, սակայն մենք պետք է հաշվի առնենք, որ երբեմն անգամ փոքր չափսերով ուռուցքները, այսպես կոչված «կրակող» ուռուցքները, կարող են տարածվել դեպի լիմֆատիկ համակարգ, և այդ դեպքում, անգամ եթե ուռուցքը փոքր է, մենք այն այրելով բուժման արդյունավետության չենք հասնի, քանի որ ամեն դեպքում գործընթացը տարածված է, և վիրահատության կարիք լինելու է։
Այսինքն շատ սահմանափակ պացիենտների խմբին է վերաբերվում այս եղանակը, և մենք պետք է հստակ սահմանենք կիրառության ցուցումները՝ մեր գործողությունն անվնաս ու արդյունավետ կատարելու համար։ Այստեղ, իհարկե, նաև շատ կարևոր է բժշկի փորձը, տեխնիկական կատարողական հմտությունը և այլն։
-Տարբեր հիվանդությունների պարագայում առողջապահության ոլորտի մասնագետներն ընդգծում են վաղ ախտորոշման կարևորությունը, սքրինինգային ծրագրերի ներդրման անհրաժեշտությունը․ որքանո՞վ դրանք կարող են նպաստել վահանաձև գեղձի քաղցկեղի հետ կապված վիճակի բարելավմանը։
-Վահանաձև գեղձի քաղցկեղի պարագայում վաղ ախտորոշումը շատ բուռն քննարկումների առիթ է հանդիսանում ամբողջ աշխարհում։ Վաղ ախտորոշման համար ընդհանրապես առաջարկվում են սքրինինգային ծրագրեր, օրինակ՝ կրծքագեղձի, հաստ աղիքի, թոքի քաղցկեղի պարագայում երբ կիրառվում են սքրինինգային ծրագրերը, մենք, վաղ փուլում հայտնաբերելով քաղցկեղը, ունենում ենք մահացության նվազում, սակայն դա չի վերաբերվում վահանաձև գեղձի քաղցկեղին, քանի որ վահանաձև գեղձի քաղցկեղից մահացությունը ձգտում է զրոյի, իհարկե, եթե հիվանդության բուժումը քայլերի ճիշտ հաջորդականությամբ և ծավալով է կատարվում։
Աշխարհի մի քանի երկրների, մասնավորապես Հարավային Կորեայի վերջին մի քանի տարիների փորձից ելնելով՝ մենք տեսնում ենք, որ վահանաձև գեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման սքրինինգային ծրագրերը կտրուկ ավելացնում են վիրահատվող պացիենտների քանակը, սակայն նախկին տասնամյակների հետ համեմատած՝ մահացության ցուցանիշի նվազեցման վրա դրականորեն չեն ազդում, և մեծ քանակի վիրահատությունների դեպքում մարդկանց որոշակի խմբերի հետվիրահատական բարդությունների պատճառով կյանքի որակի, աշխատունակության կտրուկ վատացում են ունենում, ինչն անխուսափելիորեն տնտեսական ու սոցիալական բացասական ազդեցություն է գործում։ Ուստի ամբողջ աշխարհում արդեն հրաժարվում են վահանաձև գեղձի քաղցկեղի սքրինինգային ծրագրերից։
Սակայն դա չի նշանակում, որ վահանաձև գեղձի վաղ հայտնաբերումը կարևոր չէ։ Մարդը հնարավորինս շուտ պետք է իմանա, որ իր մոտ կա քաղցկեղ՝ թեկուզ փոքր, թեկուզ անվտանգ, և գիտակցված մոտեցում ցուցաբերելով՝ բժշկի հետ համատեղ որոշում կայացնի՝ քաղցկեղը հսկելու, վիրահատվելու կամ, եթե ունի համապատասխան ցուցումները, ռադիոհաճախական աբլացիա կատարելու վերաբերյալ։
-Այսինքն, մենք կարող ենք ենթադրել, որ որոշ դեպքերում կարելի է պարզապես հսկե՞լ քաղցկեղը։
-Ակտիվ հսկելու մոտեցման դեպքում մեզ ուժ է տալիս այն փաստը, որ վահանաձև գեղձի առավել հաճախ հանդիպող քաղցկեղը, որը կոչվում է պապիլյար կարցինոմա, ունի համեմատաբար բարենպաստ ընթացք և երկար տարիների ընթացքում կարող է աճ չունենալ, և դա հնարավորություն է տալիս պացիենտներին ասելու՝ եկեք ձեզ հսկենք, և երբ քաղցկեղը սկսեց մեծանալ, աճել, այդ ժամանակ նոր կվիրահատենք, քանի որ, ինչպես արդեն ասացի, վահանաձև գեղձի քաղցկեղից մահացության տոկոսը ձգտում է զրոյի, երբ պատշաճ հսկողություն է իրականացվում։ Մահվան դեպքերն արձանագրվում են այն պացիենտների շրջանում, որոնք շատ ուշացած են դիմում բժշկի, առնվազն տասը տարի տեսնելով, որ ունեն խպիպ, ուռուցք, անտեսում կամ պատշաճ ուշադրություն չեն դարձնում այդ խնդրին։
Իհարկե, այստեղ լուրջ հոգեբանական պահ կա, և երբ ես վերջերս Լոնդոնում հանդիպեցի այս եղանակն առաջարկող Ակիրա Միյաուչիի հետ, զրույցի ընթացքում իրեն հարցրեցի՝ «Ձեր հարազատի, մտերիմ մարդու դեպքում դուք էլի կհսկեի՞ք նրան», նա պատասխանեց՝ իհարկե, կհսկեի։
Ակիրա Միյաուչի, Արմեն Վարժապետյան
Սակայն ակտիվ հսկելու մոտեցումը նույնպես կոնկրետ պացիենտների խմբին է վերաբերվում, քանի որ առաջատար հեղինակների կողմից արված որոշ հրապարակումներ ցույց են տալիս, որ ակտիվ հսկելուց հետո վիրահատվողների խմբում հետվիրահատական բարդությունների տոկոսը մի փոքր ավելի բարձր է, քանի որ ակտիվ հսկելու ընթացքում հնարավոր է լիմֆատիկ հանգույցների ախտահարում, ինչը մեծացնում է հետագա վիրահատության ծավալը։
-Որքանո՞վ է կարևոր բջջաբանական հետազոտություն անցնելն ակտիվ հսկվելու ընթացքում։
-Եթե գնում ենք ակտիվ հսկելու, ես համարում եմ, որ բջջաբանական հետազոտություն անցնելը պարտադիր է։ Այդ թեստը պետք է կատարվի նաև ռադիոհաճախական աբլացիայի, վիրահատության դեպքում։
Բջջաբանական հետազոտությունը կպարզի՝ դա ուռուցք է, թե ոչ, և քանի որ վերջին տարիներին բջջաբանական հետազոտությունը համեմվել է մոլեկուլյար, կենսաբանական, գենետիկ հետազոտություններով, այն նաև թույլ կտա մուտացիայի երկու տեսակներ հայտնաբերել, որոնց առկայության դեպքում մենք բարձր հավանականությամբ կենթադրենք, որ գործ ունենք ուռուցքի ավելի ագրեսիվ տեսակի հետ, որը կարող է ավելի շուտ մետաստազներ տալ, վիրահատվելուց հետո կրկնվելու ավելի մեծ հավանականություն ունի, կայունություն ունի ռադիոյոդային թերապիայի հանդեպ և այլն։ Այս իմաստով մոլեկուլյար-գենետիկ թեստերով զուգակցված բջջաբանական հետազոտությունը մեզ ուռուցքի ռիսկայնության հետ կապված որոշ հարցերի պատասխանները կարող է տալ։
-Հետվիրահատական ո՞ր բարդություններն են առավել տարածված։
-Հայաստանի էնդոկրին վիրաբույժները շատ նուրբ աշխատանք են կատարում, և միջազգային ցուցանիշների հետ համեմատած՝ մեր երկրում հետվիրահատական բարդությունների տոկոսն ավելի ցածր է, սակայն ոչ մի վիրաբույժ լիովին ապահովագրված չէ հետվիրահատական բարդություններից, որոնք կարող են առաջանալ օբյեկտիվ ու սուբյեկտիվ պատճառներով։ Մենք հիմնականում խնդիր ենք ունենում հարվահանաձև գեղձերի հետ կապված, որոնք կարող են անատոմիական այնպիսի դիրք, սնուցում ունենալ, որ բարդությունն ինքնըստինքյան առաջանա։
Հետվիրահատական բարդությունների շարքին են դասվում ձայնաներվի վնասման, ձայնի խռպոտության, ձայնի կորստի, շնչառական դժվարությունների, կոկորդի նյարդի պարալիզի հետ կապված խնդիրները, որոնց կանխարգելմանը նպաստում է վիրահատության ժամանակ նեյրոմոնիթորինգի կիրառումը։
-Ի վերջո, որո՞նք են վահանաձև գեղձի քաղցկեղի զարգացման ռիսկի գործոնները, ո՞ր ախտանշաններին պետք է ավելի ուշադիր լինել։
-Ցավոք, քաղցկեղն իր մասին շատ շուտ չի խոսում, և հիմնականում հայտնաբերվում է հետազոտությունների ընթացքում։
Վահանագեղձի քաղցկեղի մասին կարող են հուշել հազը, խեղդոցի, օտար մարմնի զգացողությունը, ձայնի խռպոտությունը, կորուստը, արտաքնապես դրսևորվելը և այլն։
Քաղցկեղի առաջացման պատճառագիտությունը դեռ ուսումնասիրության փուլում է։ Ասել, թե այն ընդհանրապես անհայտ է՝ սխալ կլինի, սակայն նաև սխալ կլինի պնդել, թե այս կամ այն բանից է կախված քաղցկեղի առաջացումը։ Պարզ է դարձել, որ գենետիկական մի քանի մուտացիաներ նպաստում են քաղցկեղի որոշ տեսակների առաջացմանը, որոշ դեպքերում քաղցկեղը լինում է գենետիկորեն ժառանգվող հիվանդությունների խմբում, ինչպիսին մեդուլյար քաղցկեղն է, իսկ որոշ մուտացիաների տեսակներ ձեռքբերովի են։ Փաստ է, որ քաղցկեղով հիվանդացության տոկոսը բարձր է ճառագայթային բարձր ֆոն ունեցող գոտիներում։
Մարինե ԱԼԵՔՍԱՆՅԱՆ
Լուսանկարներն՝ Արմեն Վարժապետյանի ֆեյսբուքյան էջից
