«ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅՈՒՆԸ ԵՐԵԿ, ԱՅՍՕՐ ԵՎ ՎԱՂԸ»

Հարցազրույց ՍԴՀԿ անդամ, ՀՀ առողջապահության նախկին նախարար, բժշկական գիտությունների դոկտոր Արարատ Մկրտչյանի հետ

– Դուք առողջապահության համակարգում առանցքային պաշտոններ եք զբաղեցրել ոչ միայն 2000 թվականից, երբ դարձաք նախարար, այլեւ՝ դրանից առաջ: Ինչպե՞ս կգնահատեք առողջապահական համակարգի վիճակն այդ տարիներին:

– Անկեղծ լինեմ: Անկախության հենց առաջին իսկ օրերից մեր պետությունը ներքաշվել է պարտադրված պատերազմի մեջ, որի արդյունքում մենք ստացանք քայքայված տնտեսություն: Սակայն անգամ այդ պայմաններում, պատերազմական եւ հետպատերազմական տարիներին առողջապահության համակարգում առօրյա խնդիրներ լուծելուց զատ, առաջ էին քաշվում բարեփոխումների հստակ ծրագրեր:

Այսպես, հենց 1997թ. առաջին եռամսյակում ընդունվեց մինչ օրս միակ համալիր հայեցակարգային փաստաթուղթը: Այդ ժամանակ վարչապետ չունեինք եւ քննարկումներն անցան նախագահ Լեւոն Տեր-Պետրոսյանի մոտ: Հայեցակարգում երկրի առողջության բարելավմանն ուղղված մանրամասն ծրագրեր ամրագրված չէին, ուղղություններն էին, որոնք քայլ առ քայլ պետք է իրականացվեին եւ բերեին բնակչության առողջության, առողջապահության համակարգի բարելավմանը, նաեւ անհատի առողջության պահպանման, հանրային առողջության խնդիրներին, առողջապահության կառավարման, ապակենտրոնացման, ապապետականացման, բժշկական կրթության ծրագրերին եւ առողջապահության համակարգի ֆինանսավորման իրականացմանն ու բարելավմանը: Իրար հաջորդող կառավարությունները եւ նախարարները հստակորեն այդ ծրագիրն իրականացնում էին: Կարելի է խոսել տեմպերի, տվյալ իրավիճակից կախված քայլերի, մոտեցումների, մեթոդաբանության մասին, սակայն, 2003 թվականից սկսած, դժբախտաբար, պետության քաղաքականության մեջ տեղի ունեցան որոշակի անհեթեթ փոփոխություններ: Երբ ի կատար ածվեց առողջապահության բնագավառում ֆինանսավորվող կառույցի ձեւավորումը եւ բժշկական օգնություն իրականացնող կառույցների տարանջատումը՝ ստեղծվեց առողջապահության պետական գործակալություն: Մինչ այդ մենք երկրում ունեինք պետական պատվեր տեղադրող 10 մարզեր, Երեւանը եւ առողջապահության նախարարությունը՝ 12 պետպատվեր տեղադրող եւ ֆինանսավորող կառույցներ: Գործակալության ստեղծման արդյունքում մենք ունեցանք մեկ ֆինանսավորող կառույց, որը ՀՀ կառավարությանն առընթեր էր: 2002 թվականին, կառավարման բարեփոխումների լույսի ներքո, մի շարք առընթեր կառույցներ ընդգրկվեցին նախարարությունների կառուցվածքում, այդ թվում՝ նաեւ Առողջապահության գործակալությունը: Այստեղ խեղվեց բժշկական ծառայություններ մատուցող եւ ֆինանսավորող կառույցների տարանջատման խնդիրը:

Շատ կարեւոր է «Բժշկական օգնության եւ սպասարկման մասին» օրենքը, որով կարգավորվել էին մեր բնագավառի կարեւորագույն հիմնահարցերը: Այն 1996 թվականին ընդունվեց, եւ իրեն բավականին լավ արդարացրել է: Սակայն խնդիր էր դրված ապագայում ունենալ ավելի ընդլայնված օրենք, որը կկոչվեր «Առողջության պահպանման» կամ «Առողջապահության մասին»: Մշակումները բավականին երկար իրականացվեցին, օրենքի նախագիծը 2002 թվականից պատրաստ էր, սակայն 2003-ին մի կողմ դրվեց: 2007-ին մի նոր տարբերակ բերվեց ԱԺ: Ազգային ժողովում ես եւ իմ գործընկեր պատգամավորները ներկայացրինք առաջարկություններ եւ դիտողություններ օրենքի վերաբերյալ, ինչի արդյունքում նախագիծը հանվեց քննարկումից, ուղարկվեց վերամշակման եւ մինչ օրս այն չի ընդունվել:

Մյուս խնդիրը, որի մասին ցավով պետք է նշեմ, մեր երկրում բժշկական ապահովագրության հարցն է: Ի դեպ, շատերը սխալվում են՝ համարելով այն միայն ֆինանսավորման ձեւ: Այո, այն իր մեջ պարունակում է ֆինանսավորման գաղափարախոսության տարրեր՝ որպես մեթոդ, բայց դա ավելի շատ համերաշխության սկզբունքի ներդրման ձեւ է: Սա սոցիալական արդարության սկզբունք սերմանելու, ինչպես նաեւ առողջապահության կազմակերպման մոդել է, որը հնարավորություն է տալիս արդարության հիմունքներով իրականացնել ֆինանսական միջոցների հավաքագրում եւ արդարության նույն սկզբունքների հիման վրա դրանց բաշխում: Այստեղ է, որ մենք բավական դանդաղ ենք ընթացել: 2000թ. կառավարությունում հաստատվեց պարտադիր բժշկական ապահովագրության հայեցակարգը: 2002թ. վերջին արդեն պատրաստ էին օրենքի նախագծերը՝ առողջապահության ու ֆինանսների եւ էկոնոմիկայի նախարարության տարբերակները: Վերջինս ընդունելի այլընտրանքային տարբերակ էր: 2003-ին պետք է ԱԺ-ում քննարկումները սկսվեին եւ վերջապես մեր երկրում էլ ներդրվեր գաղափարախոսությունը, որ աղքատի համար հարուստն է վճարում, ծերի համար՝ երիտասարդը, գործազուրկի համար՝ աշխատողը, եւ այս մոդելն ընդունելի կլիներ հասարակության բոլոր շերտերի համար: Ի զարմանս ինձ եւ շատ այլ մասնագետների, այդ երկու օրենսդրական նախաձեռնություններն ինչ-որ դարակներում փոշոտվում են: Երկնիշ տնտեսական աճի մասին բարձրաձայնող երկիրը, որտեղ իբր մեկ շնչին ընկնող ՀՆԱ-ն հասնում է 4000 դոլարի, ուղղակի իրավունք չունի նման խուսափողական պահվածք ցուցաբերել բժշկական ապահովագրության ներդրման հանդեպ:

– 2002թ. կառավարությունն ընդունեց բժշկական ծառայությունների մատուցման որակի մասին հայեցակարգը, որն ենթադրում էր համապատասխան հստակ չափորոշիչների մշակում եւ ներդրում: Այդ նախաձեռնությունն ի՞նչ փուլում է:

– Նույն բախտին արժանացավ նաեւ այդ հայեցակարգը: Իսկ դա առողջապահության բնագավառում եզակի փաստաթղթերից մեկն էր, որով կառավարությունը վերջապես դեմքով շրջվում էր դեպի բնակչությունը եւ ասում էր, որ ինքը պիտի հնարավորինս ապահովի եւ վերահսկի մատուցվող առողջապահական ծառայությունների որակը: Այս հայեցակարգով նախատեսվում են ներդնել ապացուցողական բժշկության հիմքերը, բժշկա-տնտեսագիտական չափորոշիչները, հիվանդների բուժման եւ վարման արձանագրությունները: Կցանկանայի նշել, որ մի քանի ջատագով-մասնագետների կողմից այս ուղղությամբ իրականացվում են որոշակի քայլեր, սակայն, դժբախտաբար, կառավարության կողմից այս լրջագույն խնդիրը ներկայումս անտեսված է:

– Ադեկվա՞տ են այսօրվա բյուջետային հատկացումները ոլորտի խնդիրներին եւ կառավարության խոստումներին:

– Թվացյալ ունենք տարեցտարի աճող բյուջե: ՀՆԱ-ի աճի համեմատությամբ առողջապահության համակարգի ծախսերի էական աճ չենք ունեցել: Սկսած 1991-ից, ոլորտին հատկացվող գումարները տատանվում են 1,2-1,6 տոկոսի սահմաններում (ամենաբարձր ցուցանիշը արձանագրվել է 1995թ.՝ 1,8%): Նման պետական հատկացումները շատ ցածր ցուցանիշ են: ԱՊՀ ընդամենը 2-3 երկրներից բացի, մնացածն ունեն որակապես շատ ավելի բարձր ցուցանիշներ: Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը Եվրոպական տարածաշրջանի մեջ մտնող 51 երկրների համար առաջարկում է առողջապահական ոլորտին պետական միջոցներից հատկացվող ստորին սահմանը՝ ՀՆԱ-ի 5 տոկոսը: Ցածր ֆինանսավորման պայմաններում մենք բնակչությանը առողջապահական ծրագրեր իրականացնելու բավականին մեծ ծավալի խոստումներ ենք տվել, այդ թվում՝ նաեւ պետպատվերով: Պիտի հանրությանը երկրի հնարավորությունների սահմաններում խոստումներ տրվեն: Արեւմտյան Եվրոպայի երկրների ծրագրեր են խոստացել, բայց ֆինանսավորում են զարգացող երկրների մակարդակով: Այդ բացը լրացնում է քաղաքացին, եւ այստեղից է հանրության օբյեկտիվ դժգոհությունը: Լատինական Ամերիկայի մի շարք երկրներում 3-3,5 տոկոս է հատկացվում եւ երկրի բնակչությանը խոսք են տալիս պետության ֆինանսավորման միջոցով իրականացնել առաջնային բուժօգնության ծրագրեր, վարակների կանխարգելումներ, պատվաստումներ եւ վերջ: Այստեղ է, որ սկսում ես կասկածել մեր երկրում մատուցվող բժշկական ծառայությունների որակին եւ այստեղ է թաքնված նաեւ ոլորտի ստվերայնության խնդիրը, որի մասին կառավարության ծրագրում, դժբախտաբար, ոչ մի խոսք չկա: Սա ոչ թե համակարգի, այլ վարվող քաղաքականության բացն է:

– Բնագավառի կառուցվածքային բարեփոխումների մասին ի՞նչ կասեք:

– 1996-ից մինչեւ 2003 թվականը Հայաստանի Հանրապետությունում իրականացվում էին առողջապահության համակարգի կառուցվածքային բարեփոխումների հստակ ծրագրեր՝ ապակենտրոնացում, արդիականացում, ապապետականացում, բժշկական օգնություն մատուցողների իրավատնտեսական կարգավիճակի փոփոխություն: Ներկայումս նկատվում են հակառակ միտումներ: Այսօր ինստիտուցիոնալ բարեփոխումների բացակայությունը հանգեցրել է առողջապահության համակարգի բարձր ծախսատարությանը եւ ծայրահեղ ցածր արդյունավետությանը: Օրինակ, եթե ուսումնասիրենք ցանկացած բժշկական հիմնարկի ծախսերի կառուցվածքը, կտեսնենք, որ 70-80%-ը պահպանման ծախսեր են եւ միայն 20-30%-ն է ծախսվում հիվանդի բուժման վրա: Ուստի, եթե քայլեր չձեռնարկվեն առողջապահության համակարգի կառուցվածքային արդյունավետության բարձրացման ուղղությամբ, հետագա ֆինանսական միջոցների ավելացումը կարելի է դիտարկել որպես հանցագործություն Հայաստանի Հանրապետության հարկատուների նկատմամբ: Այսպիսով, ժամանակն է երկրի պահանջներին հարիր առողջապահության համակարգի կառուցվածք ձեւավորելու խնդիր դնել եւ աստիճանաբար այն լուծել:

– Ձեր կարծիքով՝ որքանո՞վ է կառավարության 2008-2012թթ. ծրագիրը նպաստելու առողջապահության բարելավմանը:

– Նախ նշեմ, որ առողջապահության համակարգի նպատակն է ամրապնդել, պահպանել եւ վերականգնել բնակչության առողջությունը: Մինչ ծրագրին անցնելը, կուզենայի ընդգծել, որ ցանկացած համակարգի՝հատկապես առողջապահությունը բարեփոխելու համար, անհրաժեշտ են առնվազն երեք բաղադրիչներ՝ քաղաքական կամք, արհեստավարժություն եւ ֆինանսներ: Եկեք հիմա գնանք բացառման սկզբունքով, թե ինչու չունենք այս ամենը: Նախ չկա քաղաքական կամք, որովհետեւ իշխանության բարձր ատյաններում բարեփոխումներ իրականացնելու մոտիվացիան բացակայում է, քանզի նրանք եւ իրենց մերձավորները նախընտրում են բուժվել արտերկրում: Երկրորդ բաղադրիչը՝ արդյո՞ք այսօր իշխանության կառույցներում եւ մասնավորապես առողջապահությունում ներգրավված են արհեստավարժ կազմակերպիչներ: Բարեփոխումների ընթացքի գնահատումը ցույց է տալիս, որ, իհարկե՝ ոչ: Ինչ վերաբերում է երրորդ բաղադրիչին՝ ֆինանսավորմանը, դրան անդրադարձել ենք վերեւում: Սակայն ուզում եմ նշել, որ կառավարության ծրագրում առողջապահությանը հատկացվող ֆինանսական միջոցները 2012 թվականին նախատեսված է հասցնել ՀՆԱ-ի 2,2%-ին, այն դեպքում, երբ Եվրոպական տարածաշրջանի երկրներում երաշխավորված նվազագույն ցուցանիշը կազմում է ՀՆԱ-ի 5%-ը: Չեմ հասկանում, թե ում կողմից է պարտադրված տարածաշրջանային կենտրոններ ձեւավորելու հարցը ընդգրկել կառավարության ծրագրի մեջ, որովհետեւ դա մեր առողջապահության, կառավարության գլոբալ խնդիրը չէ: Դրանք բիզնես-ծրագրեր են, որոնք կարող են իրականացվել առանց հանրությանը հանդիսավոր ներկայացնելու: Մեր շրջափակման մեջ գտնվելու, հարեւանների հետ կոմունիկացիաներ, հարաբերություններ չունենալու, բյուջեի խղճուկ ֆինանսավորման պարագայում՝ տարածաշրջանային կենտրոնների մասին խոսելն ուղղակի լուրջ չէ: 2008թ. բյուջեում ամրագրված է մի ծրագիր՝ «Հանրապետությունից դուրս բուժման ուղեգրված հիվանդների ճանապարհածախսի փոխհատուցում»: Տարածաշրջանային կենտրոն դառնալու հավակնություններ ունեցող երկիրը իր հիվանդներին ֆինանսներ է տրամադրում եւ ուղեգրում է Մոսկվա, Սիմֆերոպոլ, Սանկտ Պետերբուրգ եւ Ուֆա: Սա զավեշտ է:

Ողջունելի կլիներ, որ ծրագրում ընդգրկվեր հանրային առողջության ներկա վիճակը եւ թիրախ ուղղություններ ընտրվեին ու կոնկրետ ծրագրեր ներկայացվեին: Ինչպես նաեւ ամրագրվեին բնակչության առողջության հստակ եւ գնահատելի ցուցանիշներ, որոնց պետք է ձգտեին հասնել ողջ համակարգի ենթակառուցվածքները: Կառավարության ծրագրի մնացած ուղղությունները հիմնականում նվիրված են հիվանդությունների բուժման խնդիրներին եւ տպավորություն է ստեղծվում, որ մեր երկրում գործում է ոչ թե առողջապահության համակարգը, այլ հիվանդապահության:

-Ի՞նչ պետք է անել:

-Ներկայումս ահագնացող են բնակչության առողջական վիճակը արտացոլող ցուցանիշների բնութագիրը եւ միտումները: Սոցիալական կարեւորագույն նշանակություն ունեցող այնպիսի հիվանդություններ, ինչպիսիք են՝ սրտանոթային համակարգի հիվանդությունները, չարորակ նորագոյացությունները, շարունակում են զբաղեցնել առաջնային տեղերը ընդհանուր մահացության կառուցվածքում, ինչպես նաեւ նկատվում է աճի միտում: Մեզանում առկա է բժշկական օգնության որակի ոչ բավարար մակարդակ: Առողջապահական ծախսերը բավականաչափ ցածր են: Անհանգստացնող են բուժօգնության ստվերային ծախսերը: Այժմ փորձեմ ներկայացնել ՍԴՀԿ-ի մոտեցումները առողջապահության բարեփոխումների վերաբերյալ: Մեր կարծիքով, օրակարգային են միջազգայնորեն ընդունված հիմնարար սկզբունքների՝ արդարության, սոցիալական համերաշխության, մատչելիության, հավասարության արմատավորման հիմնահարցերը՝ առողջապահությունում:

Անհրաժեշտ է համակարգում իրականացնել շուկայական եւ սոցիալական արժեքների համադրում եւ զուգակցում: Նախեւառաջ հրատապ են օրենսդրական դաշտի բարելավման խնդիրները մի շարք օրենքների ընդունման ճանապարհով՝ ՀՀ առողջապահության մասին, Հանրային առողջության մասին, Բժշկական ապահովագրության մասին, Հիվանդների իրավունքների մասին եւ այլն: Պետք է ապահովել առողջապահության համակարգի կառուցվածքային եւ կառավարման բարեփոխումների խորացումը եւ շարունակականությունը: Մասնավորապես՝ արդիականացում, ռացիոնալացում, կորպորատիվ կառավարում, ինչպես նաեւ համակարգում հաշվետու լինելու սահմանումը «Ո՞վ, ո՞ւմ առաջ, ինչի՞ համար, ինչպե՞ս եւ ե՞րբ»: Հստակեցման կարիք ունի բնակչության առողջության համար պատասխանատվության տարանջատումը պետության, գործատուի եւ անհատների միջեւ: Ավարտին պետք է հասցնել առողջապահության համակարգի ֆինանսավորման կառուցվածքային բարեփոխումները, մասնավորապես՝ Պետական առողջապահական գործակալությունը (ՊԱԳ) դուրս բերել ՀՀ ԱՆ կառուցվածքից եւ այն վերակազմավորել պետական ապահովագրական հիմնադրամի՝ որպես նախընտրելի տարբերակ: Հակառակ դեպքում՝ ՀՀ առողջապահության նախարարության ենթակայության տակ գտնվող բուժօգնություն իրականացնող բաժնետիրական ընկերությունների կառավարումը փոխանցել Երեւանի քաղաքապետարանին եւ համապատասխան մարզպետարաններին՝ ՊԱԳ-ը թողնելով ՀՀ առողջապահության նախարարության կազմում: Այսպիսով, պահպանվում է բուժօգնությունն իրականացնող եւ բուժծառայությունների գնորդ կառույցների տարանջատման սկզբունքը: Եվ վերջինը՝ փաստել առողջապահության բնագավառի ֆինանսավորման բարեփոխումների անհաջողությունը եւ վերադառնալ 1997 թվականին գործող առողջապահության համակարգի ֆինանսավորման սկզբունքներին: Այն է՝ պետության կողմից երաշխավորված անվճար բուժօգնության պետական պատվեր տեղադրող եւ ֆինանսավորող ճանաչել ՀՀ առողջապահության նախարարությունը, Երեւանի քաղաքապետարանը եւ հանրապետության տասը մարզպետարանները: Ժամանակն է իրականացնել բնակչությանը մատուցվող բժշկական օգնության փոխհատուցման բազմաձեւության ներդնում՝ պետական բյուջե, տեղական բյուջեներ, բժշկական ապահովագրություն, համավճար, անհատական բժշկական հաշիվներ եւ ուղղակի վճարումներ: Ֆինանսական միջոցների արդյունավետ օգտագործման նպատակով Երեւան քաղաքում պետության կողմից երաշխավորված բուժօգնության փոխհատուցման պայմանագրերի կնքումը իրականացնել մրցութային ճանապարհով: Կրկին կցանկանայի մատնանշել մատուցվող բժշկական ծառայությունների որակի կառավարման եւ վերահսկման համակարգի ներդրման անհրաժեշտությունը:

Եվ վերջում ամենակարեւորը՝ անցում հիվանդապահությունից դեպի առողջապահություն: Անցումը պետք է կատարվի հանրային առողջության ամրապնդմանը նպաստող լրջագույն, հիմնարար, համապետական, տարածքային, ուղղահայաց եւ հորիզոնական առողջապահական ծրագրերի միջոցով: Վերոհիշյալ ծրագրերը իրականացնելու համար հրատապ է եւ արդիական բժշկական համալսարանում հանրային առողջության ֆակուլտետի հիմնումը, որը կնպաստի համապատասխան մասնագիտական ներուժի ձեւավորմանը: Անկեղծ լինելու համար պետք է նշեմ, որ ՍԴՀԿ-ն այս խնդիրների վերաբերյալ ունի արդեն ձեւավորված եւ համակարգված իր մոտեցումը, որտեղ արծարծվում են բազմաթիվ հրատապ եւ հեռանկարային խնդիրներ, սակայն մեկ հարցազրույցի ընթացքում այս ամենը ներկայացնելն ուղղակի հնարավոր չէ:

– Ինչպե՞ս եք պատկերացնում Ձեր առաջարկների իրականացումը:

– Մեր կուսակցությունը, ինչպես գիտեք, մաս է կազմում ձեւավորած Հայ ազգային կոնգրեսին, որն էլ, իր հերթին, արտահայտում է հասարակության լայն հատվածների շահերը: Վստահ եմ, որ Կոնգրեսում դաշինք կնքած կուսակցությունների համատեղ ջանքերի շնորհիվ կկարողանանք բարեփոխել եւ վերակենդանացնել հանրության համար կենսարար այս համակարգը: